Inschrijving Mountainbike Criterium Herselt 2012

 

Mountainbike Criterium Herselt 2012


U kan zich hier inschrijven:

  Ploegnaam: *   Reeks 1:    Competitief
    = Degene die ervoor gaan!
  Aantal deelnemers: *   Reeks 2:    Recreatief
    = Puur voor ontspanning!
  Reeks: *   Reeks 3:    Dames
    = Om het eerlijk te houden!
      Reeks 4:    Kampioenschap Herselt
      = Beste vereniging van Herselt!

  Verantwoordelijke:     Ploeglid 1  
  Contactpersoon: * Geslacht: *   Voornaam & Naam: * Geslacht: *
   
  Adres: *     Adres: *  
   
  Postcode: *     Postcode: *  
       
  Woonplaats: *     Woonplaats: *  
   
  Telefoon / GSM:     Geboortedatum: *  
   
  Emailadres: *     Emailadres: *  
   
* verplicht in te vullen velden


  Ploeglid 2 (optioneel)     Ploeglid 3 (optioneel)  
  Voornaam & Naam: Geslacht:   Voornaam & Naam: Geslacht:
   
  Adres:     Adres:  
   
  Postcode:     Postcode:  
       
  Woonplaats:     Woonplaats:  
   
  Geboortedatum:     Geboortedatum:  
   
  Emailadres:     Emailadres: